合療住院患者告知書

 

尊敬的合療患者：

 

    您好！歡迎您來我院住院診療，我們將竭誠為您服務，為了保障您的利益及您應該享受的合療政策，我們將有關合療政策及報銷比例向您告知。
    1、凡需住院治療的合療患者，請在入院24小時內到我住院部一樓合療辦公室辦理入院審核登記手續。
    2、辦理入院審核登記手續時需攜帶住院證，合作醫療證，戶口本，產婦帶準生證等，新生兒攜帶出生證明等。
    3、住院報銷比例：凡在我院住院的銅川地區的患者，將按合療政策規定的三級醫院報銷比例進行直通車報銷。封頂線：13萬元。
    耀洲區——起付線600元，報銷比例60%（系指符合規定報銷的費用）材料費：國產特殊材料納入總費用報銷，合資、進口特殊材料費用的60%納入總費用，超過2千元的特材需到耀縣合療辦審批，否則不予報銷。
    王益區——起付線600元，報銷比例60%（系指符合規定報銷的費用）材料費：國產特殊材料納入總費用報銷，合資、進口特殊材料費用的60%納入總費用。
    印臺區——起付線800元，報銷比例70%（系指符合規定報銷的費用）材料費納入總費用報銷。
    宜君縣——起付線800元，報銷比例60%（系指符合規定報銷的費用），材料費納入總費用報銷，單次住院總費用超過6萬元按70%報銷，
    4、不予報銷的費用
    (1)藥品目錄以外的藥品，進口藥品，與該疾病無關的藥品和檢查費，一次性材料，特殊材料，會診費，調溫費，院前檢查費，出診費，救護車費，煎藥費等。
    (2) 確因病情需要使用非《合療用藥目錄》以外及外購藥品，則不予報銷，需用您自費使用，醫生必須提前告知您，并與您簽訂自費協議書。
    (3) 因工傷，交通事故，醫療事故，打架致傷，自殺，自殘，服毒，犯罪行為，酗酒，受雇傭致傷，性病等而發生的醫藥費用不予報銷。外傷需填寫由合療辦開具的外傷調查表后，到各縣區備案調查，再到各區縣合療辦審批后方可報銷。
    (4) 不符合計劃生育政策且沒有準生證的異位妊娠：
    5、我市新農合籌資標準暫定為，每人每年50元，國家省，市，縣補助250元。
    6、合療報銷政策會因為合療基金使用量隨時出現一些微調，具體參照各縣區合療辦的有關規定執行。

 

    祝您早日康復，身體健康！